다시금 불붙은 헬스케어 논쟁

미국에는 헬스케어 논쟁이 다시금 불붙었다. 오바마케어 폐지가 실질적으로 무산이 된 지금, 공화당과 민주당은 서로 다른 대안을 상정하면서 맞서고 있다. 대표적으로 샌더스가 다시 단일의료 보험안을 내놓았다. 그리고 민주당 상원의원의 반정도가 동의를 했다. (지지를 표한 의원들은 대부분 민주당 내에서 차기 대선주자로 꼽히는 의원들이다.) 물론 민주당이 과반을 차지하지도 않은 현 국회에서 샌더스 안이 통과하는 것은 불가능하다. 공화당 쪽에서는 좀더 원론적으로 시장 경제를 기반으로 하는 안을 내놓았다. 이 안 또한 통과 가능성이 없어보인다.

미국의 헬스케어에는 다양한 아이디어가 섟여있다. 단순히 민간 의료보험이라고 말하기도 어렵다. 완전히 자유시장도 아니고, 그렇다고 의료시장이 정부의 통제에 있지도 않다. 회사들이 직원들에게 복지형태로 제공하는 민간보험이 있고 (민간 의료보험), 65세 이상 노인에게 주어지는 메디케어가 있으며 (단일의료보험), 주에서 관리하는 저소득자를 대상으로 하는 메디케이드가 있고 (주정부 관리), 소위 오바마 케어로 불리는 민간보험이 개인을 대상으로 거래소에서 거래된다 (오바마 케어). 그리고 2천8백만 정도 무보험자가 있다. 또 병원은 Veteran Health Administration (한국으로 치면 보훈병원)을 제외하고는 민간이 운영한다.

내 의견을 밝힌다. 나는 약간 심드렁하다. 의료보험이 누구에 의해 운영되는가가 핵심은 아니라고 생각한다. 큰틀의 결정도 중요하지만, 결국에 가서는 하부의 세세한 운영과 촘촘한 의료망이 관건이 아닐까 한다. 정말 크게 보자면, 의료보험도 중요하지만 전반적인 사회의 복지가 어떻게 설계되어있는 가가 더 중요할 수 있다.

사실 복지의 문제로 들어가면 다양한 가치가 서로 부딪치게 된다. 의료분야를 예를 들자면, 1) 생명에의 가치, 2) 의료 접근성으로 대표되는 평등의 가치, 3) 선택의 자유 라는 다양한 가치관이 서로 상충하여 존재한다. 대부분의 정책입안, 집행자들이야 긍정적인 부분을 집중적으로 홍보하겠지만 세가지 가치를 동시에 만족시키는 것은 불가능하다.

또 미국의 의료비가 비싼 것은 의료보험 때문이 아니라 구조적으로 미국의 의료비가 비싸기 때문이라는 의견도 있다. (이를 테면 환자당 의료진 수나 의료업계 종사자들의 급여수준) 나는 이쪽이 좀더 타당하다고 보는 편이다.

굳이 미국식 의료에서 장점을 찾자면 미국이 의료 기술의 발전을 선도한다는 점. (워낙 돈이 많이 굴러 다니는 산업이다보니…)

관련해서 참고할 만한 자료를 공유한다. 2008년 자료니까 좀 지난 자료이긴 하지만 여전히 큰 틀에서는 변화가 없다. 121페이지에 이르는 매킨지 보고서에 미국 의료 비용 분석이 빼곡히 들어있다. 영어가 부담스럽더라도 차트가 많기 때문에 해당문제에 관심이 있으면 재미있게 볼 수 있는 자료. 주요 차트는 아래에 첨부 했으니 참조. (뭐 적어도 차트 성애자인 나에게는 재미있었다는 이야기.)

Accounting for the cost of US health care: A new look at why Americans spend more (McKinsey Global Institute)

작년에 나도 비슷한 내용의 포스팅을 한적이 있다. 당시 포스트는 아래 링크를 참조.

Healthcare, Again (2016년 5월 17일자)

그런데 왜 지금와서 다시금 의료보험이 이야기 되는 것일까? 지겹지도 안나.

개인적으로는 최근 미묘한 워싱턴 분위기의 변화와 연관이 있다고 본다. 이를테면 배넌의 퇴장이나 그리고 트럼프와 공화당 지도부 사이의 잡음이다. 여기서 공화당 지도부라고 함은 오바마케어 폐지에 실패한 폴 라이언과 미치 맥코넬이다. 지난 주에 트럼프는 백악관에서 민주당 인사들과 만남을 가졌다. 미국 언론들은 트럼프가 멕시코 장벽 건설을 늦추는 대신에 다른 분야에서 모종의 거래가 있었다는 분석을 한다.

For Conservatives, Trump’s Deal With Democrats Is Nightmare Come True (9월 6일자 NYT)

이런 관점에서 보면 다시 되돌려서 생각해보면, 트럼프는 (기존의 좌우 관점에서 보았을 때) 뚜렷한 정치 노선이 없는 사람이다. 오히려 기성정치를 무너뜨리려 한다는 점에서 샌더스와 비슷한 모습을 보이기도 했다. 트럼프의 초창기 선거유세를 들어보면 미국의 의료 시스템이 망가진 주요 원인을 제약회사의 탐욕으로 돌리고 있다. 이는 샌더스의 문제의식과 유사하다.

관련한 예전 포스트: 미국의 정체성과 도널드 트럼프 (2016년 3월 16일)
물론 트럼프는 당시 대안으로 단일 의료보험을 제안한 적이 없다. 정확히는 대안 자체가 없었다.

덧: 언급한 자료 중에 주요 차트를 같이 올린다.

국가별 PPP(구매력) 대비 의료비 지출

미국과 주요 EU 국의 약값 차이

OECD 국가별 기대 수명

선진국 국가별 의사 급여수준 비교

OECD 국가 CT/MRI capacity

인당 의료 진단 건수

국가별 입원일수 및 일당 입원비 비교

국가별 간호사 임금비교

국가별 bed occupancy rate 비교 (고정비 지출)

미국 병원 원가/이익 구조

제약회사 이윤율

연도별 신약 출시 수

전문의를 만나거나 수술 날자를 잡는데 걸리는 시간 국가별 비교

 

 

 

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꼬꼬뱅 Coq au Vin

Coq au Vin, French cuisine first trial

 

프랑스 요리 꼬꼬뱅을 해봤다. 꼬꼬뱅은 프랑스 사람들이 크리스마스때 먹는 음식이라고. 와인을 즐기는 사람들에게 딱일 듯 하다. 와인에다 한시간 정도 졸이면 닭고기가 정말 연해진다. 보통은 레드와인을 쓴다고 하는데, 디저트 와인인 reisling을 썼다. 그리고 닭가슴살 대신 닭다리 살을 사용.

휴스턴의 성장 모델과 허리케인 하비

한강의 지류인 탄천. 탄천 옆에 있는 고등학교를 다녔다. 수서 지역은 저지대이다. 90년대에 수서는 장마철만 되면 물에 잠기는 상습 침수 지역이었다. 당시 학교에서는 장마가 끝나면 (지금도 한국에 장마철이 있는지 모르겠다.) 학생들을 소집해서 건물지하의 물을 퍼내는 일을 시킬 정도 였다. 그러나 90년대 서울시는 치수 정책에 공을 들였고, 다행히도 꽤나 성공적이었던 것 같다. 90년대 이후 지금까지 수서 지역은 큰 침수가 없었다. 물론 수서역은 아직도 간혹 잠기긴 한다만.
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수서는 80년대 말, 90년대 초에 개발 되었다. 개발/도시화가 진행되면 도로가 깔리고 건물이 들어선다. 치수의 관점에서 보자면 도로와 건물은 impervious surface불투수면에 해당한다. 따라서 불투수율이 증가하고 폭우가 쏟아지면 물이 빠지기 어려워진다. 비유하자면 흙바닥에 비닐을 깔아둔 셈이다. 물론 이를 보완하기 위해 도시개발 과정에는 빗물 펌프장과 배수시설 확충이 따른다. 90년대 초 수서는 이 배수시설이 충분하지 않았던 것 같다. (뭐 찾아본 건 아니고 동네 아저씨의 추측이다.)
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현대에 와서 문제는 기후변화로 국지성 폭우가 잦아졌다는데에 있다. 일반적인 상황에서 잘 작동하는 물순환 시스템이 일반적이지 않은 상황에서는 잘 작동하지 않는다. 그 일반적이지 않은 상황이 근래에는 잦아졌고.
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허리케인 하비는 ‘일반적이지 않은 상황’에서 엄청난 양의 폭우와 무절제한(?) 도시개발의 결합이 얼마나 큰 피해를 줄수 있는가를 단적으로 보여주었다. 휴스턴은 1830년대에 강하구 습지에 지어진 도시이다. 저지대이고 bayou가 있다. 도시 개발 초창기부터 홍수에 시달리곤 했다. 습지대의 작은 도시는 곧 석유 산업의 메카가 되었고, 성장이 지속되어 미국에서 4번째로 큰 도시가 되었다. 4번째라고 하면 뉴욕, LA, 시카고 다음가는 큰 도시이다.
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미국에 처음 자리를 잡을 때 휴스턴에 대해서 좋은 이야기를 많이 들었다. 휴스턴은 여전히 무서운 속도로 성장하는 도시고, 그러면서도 물가도 싸고, 일자리도 많은, 다양한 인종이 모여사는, 기회의 도시로 알려져있다.
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휴스턴이 일종의 모델 도시로 자리 잡았던 데에는 특유의 자유주의 (또는 리버테리안) 문화가 한 몫을 했다. 미국의 또다른 성장 모델 도시인 샌프란시스코, 베이 에어리어 지역과는 달리 이쪽은 개발에 규제가 거의 없다. 그러니까 정치적으로 보자면 민주당 강세인 캘리포니아와 달리 공화당 강세인 이지역 사람들은 기본적으로 규제에 대한 거부감이 크다. 건축에 대한 규제가 거의 없기에 중산층에게도 적정한 가격의 주택을 공급하는 것이 가능했다. 엄청난 땅덩이에 무제한으로 개발을 하면서 덩치를 키워가는 소위 wild west 스타일의 개발인 것이다. 건축 관련 규제가 많아 건축물 승인을 위해 큰 시간과 에너지를 쏟아야하는 캘리포니아가 소위 젠트리피케이션으로 사회문제를 겪는 것과 대조적이다.
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허리케인 하비가 쓸고 지난간 후에 미국 언론들은 휴스턴의 부실한 도시 계획을 지적하는 목소리를 쏟아냈다. 대표적으로 NYT가 있고, 워싱턴 포스트, slate, Atlantic, 뉴스위크, 뉴욕 매거진이 동참했다.
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관련기사
Houston’s ‘Wild West’ growth (워싱턴 포스트, 8/29)
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그리고 이어서 정치적인 견해 차이가 등장하기도 한다. 이를 테면 WSJ에서는 이는 엘리트들의 생각일 뿐이라는 사설도 냈다. 규제가 없어서 문제가 아니라 좀더 많은 배수 시설이 필요할 뿐이라는 의견이다.
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관련기사
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그와중에 크루그먼도 한마디 덧붙인다. (역시 이양반은 어디에도 빠지지 않는 분) 크루그먼의 포스트에는 휴스턴과 샌프란시스코 지역 집값 비교 그래프도 있으니 관심있는 분은 아래 링크를 참조하시길
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어찌 되었든, 210조원의 피해를 입힌 하비의 뒷처리는 쉽지 않아보인다. 주정부, 시의회, county, 부동산 개발 업체, 보험사 등등이 엮인 난제를 푸는 일이 상당히 지저분할 것은 충분히 예상 가능하다.
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아참 포스팅을 하는 와중에 궁금해서 서울시의 치수 대책을 찾아보니 좋은 자료가 있어 같이 링크를 걸어둔다. 참고로 서울의 불투수율은 50%에 조금 못미친다.
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도시화가 물순환에 미치는 영향과 서울시 현황 (2012 물순화 도시 포럼, 김영란)
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